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2025年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)暨世界心臟病學(xué)大會(huì)于8月29日至9月1日在西班牙馬德里拉開(kāi)帷幕。重磅指南發(fā)布一直是ESC的重要內(nèi)容之一。本年度中，瓣膜管理指南率先發(fā)布，引發(fā)全世界的關(guān)注。心臟瓣膜病尤其是瓣膜病介入治療近20年來(lái)發(fā)展迅速，成為心血管科熱點(diǎn)方向，自上一次2021年ESC公布的瓣膜指南以來(lái)，瓣膜病治療取得重要進(jìn)展，因此本次的瓣膜指南更新內(nèi)容非常豐富，本文總結(jié)及解讀了其中的十大要點(diǎn)：

1.TAVR適應(yīng)證年齡下調(diào)，二葉瓣及主動(dòng)脈瓣反流首次被列為適應(yīng)癥

新指南將推薦TAVR的患者年齡從2021年版的75歲調(diào)整到70歲，建議年齡≥70歲且解剖結(jié)構(gòu)合適的三葉瓣重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者進(jìn)行TAVR治療（I A類指征）。同時(shí)，二葉瓣及主動(dòng)脈瓣反流也首次獲得明確推薦。指南建議對(duì)于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如果解剖結(jié)構(gòu)合適，TAVR可考慮用于治療重度二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄（IIb B）。對(duì)于癥狀明顯且經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估不適合手術(shù)的重度主動(dòng)脈瓣反流患者，如果解剖結(jié)構(gòu)適宜，可考慮采用TAVR進(jìn)行治療（IIb B）。我國(guó)二葉式主動(dòng)脈瓣狹窄及單純性主動(dòng)脈瓣反流患者多見(jiàn)，在這方面器械研發(fā)及臨床經(jīng)驗(yàn)世界領(lǐng)先。我們牽頭《中國(guó)TAVR專家共識(shí)2020》早就對(duì)老年和二葉式主動(dòng)脈瓣TAVR適應(yīng)證作出類似這次指南的推薦，將70歲以上年齡定位TAVR絕對(duì)適應(yīng)證，二葉式主動(dòng)脈瓣及外科手術(shù)高危的單純主動(dòng)脈瓣反流列為T(mén)AVR相對(duì)適應(yīng)證。我們牽頭《單純主動(dòng)脈瓣反流經(jīng)股動(dòng)脈TAVR 中國(guó)專家共識(shí)2023》對(duì)TAVR適應(yīng)證也提出類似推薦，更是對(duì)TAVR治療主動(dòng)脈瓣反流的臨床和解剖適應(yīng)征、手術(shù)策略與技巧以及并發(fā)癥處理等進(jìn)行了詳細(xì)闡述及推薦。

2.混合性主動(dòng)脈瓣病變獲得手術(shù)指征

新指南對(duì)于同時(shí)存在主動(dòng)脈瓣狹窄和反流的患者進(jìn)行了明確干預(yù)推薦。推薦有癥狀且存在中度混合性主動(dòng)脈瓣狹窄和中度反流、平均跨瓣壓差≥40 mmHg或 Vmax≥4.0 米/秒的患者，進(jìn)行干預(yù)（I B）；對(duì)于無(wú)癥狀的患者，如果存在中度混合性主動(dòng)脈瓣狹窄和中度反流，且Vmax≥4.0 米/秒，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50%且并非其他心臟疾病所致，建議進(jìn)行干預(yù)（I C）。臨床上，有一部分的病人中度主動(dòng)脈瓣反流合并中度狹窄，從病理生理來(lái)講，這類患者血流動(dòng)力學(xué)的障礙也是較嚴(yán)重的，本次基于最新研究結(jié)果將這類患者列為手術(shù)干預(yù)適應(yīng)證。

3.TAVI同期PCI指征調(diào)整 

新指南提出對(duì)于考慮行TAVR的患者，如果術(shù)前心臟CT的圖像質(zhì)量足夠高，能排除顯著的冠狀動(dòng)脈疾病，術(shù)中則可考慮省略冠脈造影（IIa 類），我國(guó)大部分臨床實(shí)踐中已經(jīng)都這么做。 以TAVR為主要適應(yīng)證的患者，若合并參考管徑≥2.5mm的冠脈狹窄程度≥90%，應(yīng)考慮進(jìn)行PCI（IIa B），這是主要是基于NOTION-3 研究的結(jié)果。對(duì)于所有包括TAVR在內(nèi)的以經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療指征為主要適應(yīng)征的患者，主要冠脈近段狹窄≥70%的患者，可考慮進(jìn)行PCI，但是推薦等級(jí)從2021年的II A類降低到IIb 類，主要是未有足夠高質(zhì)量證據(jù)證明這一點(diǎn)，甚至有些臨床研究證明TAVR合并冠脈病變患者過(guò)度激進(jìn)的PCI并不能獲益。

4. TEER 指征升級(jí):  FMR升級(jí)為I類指征， DMR升為IIa類，AFMR獲得IIb類指征 

本次ESC指南在二尖瓣反流介入治療方面，對(duì)TEER指征的推薦有重大升級(jí)。既往的大型RCT研究比如COAPT研究、RESHAPE-HF-2研究均證實(shí)了TEER在治療重度繼發(fā)性二尖瓣反流（FMR）方面是安全和有效的。對(duì)于癥狀性的重度心室性繼發(fā)性二尖瓣反流，本次ESC指南將TEER升級(jí)為I類推薦。

在外科高風(fēng)險(xiǎn)且解剖合適的重度原發(fā)性二尖瓣反流（DMR）方面，2021年版TEER的適應(yīng)證為IIb類，本次指南更新為IIA 類指征。高風(fēng)險(xiǎn)和老年慢性 DMR 患者可能會(huì)受益于創(chuàng)傷較小的TEER手術(shù)。最新一代TEER設(shè)備的使用以及團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的增長(zhǎng)改善了患者結(jié)局，并允許成功治療更復(fù)雜的解剖條件。對(duì)于GDM

5.TMVI 首次推薦用于二尖瓣瓣環(huán)鈣化（MAC）患者（IIb類推薦）

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣植入（TMVI）或者經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換（TMVR）一直是研究的熱門(mén)方向，雖然路途坎坷，目前還未完全成熟。但在二尖瓣瓣環(huán)鈣化 (MAC)方面，TMVI較為成熟，首次獲得指南推薦。不久前，美國(guó)FDA也首次批準(zhǔn)Tendye 用于MAC的TMVI治療，使得TMVI進(jìn)入臨床推廣應(yīng)用階段。二尖瓣瓣環(huán)鈣化 (MAC) 是心血管疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)指標(biāo)，并與房顫、中風(fēng)和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。大多數(shù) MAC 患者沒(méi)有顯著的瓣膜功能障礙。但部分患者可發(fā)生二尖瓣的狹窄或者反流。通常MAC所致的二尖瓣狹窄（MS）是由于鈣化延伸至二尖瓣瓣葉或瓣下解剖而發(fā)生的，并且在某些患者中與混合性 MR 相關(guān)。這類患者的外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，鈣化的瓣環(huán)使得難以進(jìn)行瓣膜的置換或修復(fù)，TMVI提供一種良好的解決方案?？墒褂肨AVI瓣膜（球擴(kuò)瓣）以及專門(mén)研發(fā)瓣膜進(jìn)行TMVI手術(shù)。

T藥物治療后仍有癥狀的房性繼發(fā)性二尖瓣反流（AFMR），首次被列為T(mén)EER適應(yīng)證（IIb類推薦），而二這類患者的外科手術(shù)被推薦為IIa類。

6.三尖瓣介入治療獲指征從IIb類升級(jí)為 IIa類

在2021年的指南中，對(duì)于外科手術(shù)高危的三尖瓣反流患者，可在有經(jīng)驗(yàn)的中心探索三尖瓣介入治療，推薦級(jí)別為IIb類，本次指南升級(jí)為II a類。三尖瓣反流的介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）、直接瓣環(huán)成形術(shù)以及原位和異位三尖瓣置換。里程碑研究TRILLUMINATE顯示，與藥物治療相比，三尖瓣TEER可以降低全因死亡或三尖瓣手術(shù)、心衰住院的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，并且可以改善患者生活質(zhì)量。而另一項(xiàng)RCT（TRISCEND II試驗(yàn)）比較了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換（使用EVOQUE 瓣膜）與優(yōu)化藥物治療在有癥狀的重度TR患者中的效果，顯示了相似的結(jié)果，獲勝比（win ratio）支持經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換，主要?dú)w因于癥狀和生活質(zhì)量的改善。在這些研究中，也觀察到了右心室逆向重塑。指南還提出應(yīng)考慮對(duì)盡管接受優(yōu)化藥物治療但仍存在有癥狀的重度TR、且無(wú)重度右室功能障礙或毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管治療，以改善生活質(zhì)量和右室重塑。 我們牽頭的《經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣介入治療中國(guó)專家共識(shí)2024》中也對(duì)三尖瓣介入治療詳細(xì)適應(yīng)證進(jìn)行推薦，并對(duì)其綜合管理進(jìn)行推薦。

7.經(jīng)導(dǎo)管二、三尖瓣瓣中瓣推薦得到升級(jí)（IIb升級(jí)到IIa）

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣或三尖瓣瓣中瓣植入術(shù)被推薦用于解剖條件合適的外科中高風(fēng)險(xiǎn)的瓣膜衰敗病人，由2021年版的IIb類指征升級(jí)到II a類，這是因?yàn)槟壳斑@方面臨床研究和經(jīng)驗(yàn)越來(lái)越多。同時(shí)主動(dòng)脈瓣衰敗的、外科手術(shù)中?；颊叩腡AVR也是列為II a類指征。人工瓣膜功能障礙可能由于人工瓣膜本身固有的永久性改變（定義為結(jié)構(gòu)性瓣膜惡化，SVD）或非結(jié)構(gòu)性瓣膜功能障礙（由人工瓣膜本身以外的任何異常引起）。有中重度血流動(dòng)力學(xué)改變的瓣膜衰敗病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟瓣膜中心進(jìn)行評(píng)估和治療，并排除所有非結(jié)構(gòu)性瓣膜功能障礙的原因。關(guān)于治療方式（再次手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管瓣中瓣植入）的選擇應(yīng)由跨學(xué)科的心臟團(tuán)隊(duì)討論決定，取決于再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和解剖學(xué)考慮，包括冠狀動(dòng)脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)，以及假體類型和尺寸。鑒于二尖瓣或三尖瓣的生物瓣尺寸較大，經(jīng)股靜脈/經(jīng)房間隔瓣中瓣植入是再次開(kāi)胸手術(shù)的一個(gè)有效的替代方案。在進(jìn)行二尖瓣瓣中瓣植入時(shí)，左心室流出道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)雖然罕見(jiàn)，但應(yīng)仔細(xì)排除，尤其是在心室小且肥厚的患者中。

8.主動(dòng)脈瓣修復(fù)升級(jí)IIb到IIa，微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)得到推薦（IIb）

對(duì)于某些類型的重度主動(dòng)脈瓣反流（AR）患者，在有經(jīng)驗(yàn)的中心推薦進(jìn)行主動(dòng)脈瓣修復(fù)而不是主動(dòng)脈瓣置換，推薦強(qiáng)度從2021年版本的IIb類升級(jí)為IIa類推薦。這是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣修復(fù)具有避免機(jī)械瓣抗凝和生物瓣衰敗的缺點(diǎn)，且越來(lái)越多的證據(jù)證明其耐久性，成為外科手術(shù)發(fā)展一個(gè)重要方向。 在大多數(shù) AR 病例中，主動(dòng)脈瓣置換仍是標(biāo)準(zhǔn)的外科方法。然而，由于對(duì)主動(dòng)脈根部病理生理學(xué)的更好理解以及良好的長(zhǎng)期結(jié)果，在經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟中心，保留瓣膜的主動(dòng)脈根部置換術(shù)和主動(dòng)脈瓣修復(fù)術(shù)正日益增多。在根部擴(kuò)大且組織質(zhì)量良好（即瓣葉柔韌、活動(dòng)正常）的患者中，研究證明保留瓣膜的手術(shù)（比如Bentall 手術(shù)）在長(zhǎng)期死亡率和總發(fā)病率方面更優(yōu)，因此應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的中心優(yōu)先考慮，尤其是對(duì)于二葉式主動(dòng)脈瓣（BAV）患者更應(yīng)考慮瓣膜保留或修復(fù)術(shù)。

為減少二尖瓣手術(shù)的住院時(shí)間和加快患者術(shù)后康復(fù)，外科微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)手術(shù)首次得到推薦（IIb類推薦）。對(duì)于重度DMR，通過(guò)外科二尖瓣修復(fù)術(shù)（包括瓣環(huán)成形術(shù)）恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)是患者的首選治療方法。當(dāng)二尖瓣修復(fù)不可行時(shí)，應(yīng)進(jìn)行保留瓣下結(jié)構(gòu)的外科二尖瓣置換術(shù)。通過(guò)右胸小切口的微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心使用頻率越來(lái)越高。最近的一項(xiàng)RCT研究證明了其與常規(guī)胸骨切開(kāi)術(shù)相比具有相似的安全性和有效性，微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)與術(shù)后前 6 周內(nèi)住院時(shí)間縮短和體力活動(dòng)改善相關(guān)，但這種差異在 12 周時(shí)消失。因此，在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心，可考慮使用微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)術(shù)來(lái)縮短住院時(shí)間并加速康復(fù)。

9．瓣膜外科手術(shù)同期房顫左心耳封堵或房顫消融推薦升級(jí)（IIa升級(jí)到I類）

對(duì)于合并有房顫的瓣膜病手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，同期進(jìn)行房顫外科消融和左心耳外科切除手術(shù)被升級(jí)從IIa類升級(jí)為I類推薦。房顫與瓣膜性心臟?。╒HD）之間的相互作用復(fù)雜，并且在患者的預(yù)后和VHD的演變過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。VHD與房顫獨(dú)立相關(guān)，近三分之一的房顫患者有VHD病史。相反，房顫是發(fā)生房性繼發(fā)性二尖瓣反流（MR）和三尖瓣反流（TR）的主要誘因。同時(shí)患有VHD和房顫的患者發(fā)生血栓栓塞或出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。在左心耳封堵研究（LAAOS）III試驗(yàn)中，對(duì)于CHADS-VASc評(píng)分≥2分且接受心臟手術(shù)的房顫患者，手術(shù)中行左心耳封堵與平均隨訪3.8年時(shí)卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低33%相關(guān)。關(guān)于外科瓣膜手術(shù)同期消融取得更好結(jié)局的臨床研究證據(jù)近年來(lái)也逐漸增多。

10.抗栓治療方案趨于簡(jiǎn)化

抗栓治療每次都為瓣膜指南的重要部分，本次指南總體上對(duì)于抗栓治療推薦是抗栓治療方案趨于簡(jiǎn)單化。基于近年來(lái)對(duì)TAVR術(shù)后抗栓臨床證據(jù)的豐富，新指南首次明確指出：除非有明確指征，否則不建議在TAVR術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板治療來(lái)預(yù)防血栓形成（III B）。對(duì)于無(wú)OAC指征的患者，在TAVR后建議使用低劑量阿司匹林（75 - 100 mg/d）治療 12 個(gè)月（I A）；12個(gè)月以后，應(yīng)考慮長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林（75 - 100 mg/d）治療（IIa C）；對(duì)于有其他OAC適應(yīng)癥的TAVR患者，建議使用OAC（I B）；無(wú)基線指征的患者，則不建議在TAVR術(shù)后常規(guī)使用OAC（III A）。

植入新一代主動(dòng)脈機(jī)械瓣患者，在接受重大非心臟手術(shù)或侵入性手術(shù)，推薦中斷（手術(shù)前3-4天）然后再恢復(fù)VKA，而不需要低分子肝素橋接，被認(rèn)為可以減少以下患者的出血（I 類指征）。在患者手術(shù)植入主動(dòng)脈或二尖瓣生物瓣后3個(gè)內(nèi)，可使用VKA（I 類）或者NOAC（IIb 類），3個(gè)月后可以考慮終身低劑量ASA（75-100mg/天）（II b類推薦）。對(duì)于外科二、三尖瓣修復(fù)，術(shù)后給予3個(gè)月抗凝（VKA或NOAC）（II a類），但是出血高風(fēng)險(xiǎn)者可抗血小板即可（Iib類）。

致謝：感謝洪楠超、陳莎莎醫(yī)生參與本文撰寫(xiě)。